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性別：
男
女
出生年（西元）：
職業：
學歷：
國中(含以下)
高中
專科
大學
碩士
博士
家中是否有
確診失智症長輩
疑似失智症長輩
無以上症狀
(本協會將於2022年9月至12月，每月欲抽出10名幸運兒，享有100元之商品卡)
(抽獎結果於協會官網公告，請參與人員詳細填寫資訊，以免影響得獎資格！)